La práctica de considerar reclamaciones injustas: qué es, cómo funciona, ejemplos

¿Qué es la práctica de reclamaciones injustas?

La práctica desleal de reclamaciones es la evitación indebida de una reclamación por parte de una aseguradora o un intento de reducir el importe de una reclamación. Al utilizar prácticas de reclamaciones desleales, la aseguradora intenta reducir sus costes. Sin embargo, esto es ilegal en muchas jurisdicciones.

Comprensión de las prácticas de reclamaciones injustas

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) ha creado una ley modelo sobre prácticas de reclamaciones injustas que requiere un manejo justo de las reclamaciones y una comunicación clara entre asegurador y asegurado. Los seguros están regulados por los estados, no por el gobierno federal; Muchas jurisdicciones han adoptado leyes sobre prácticas de reclamaciones injustas siguiendo el modelo de la ley modelo NAIC.

Además, la mayoría de los estados han adoptado una versión de esta ley modelo. Llamada Ley de Prácticas Desleales de Resolución de Reclamaciones, protege a los compradores de seguros del comportamiento injusto de las aseguradoras durante el proceso de resolución de reclamaciones. Los detalles de la ley varían de un estado a otro. La Ley de Prácticas Injustas de Resolución de Reclamaciones (UCSPA) no es una ley federal; en cambio, los proporcionan los departamentos de seguros estatales individuales.

Ejemplo de práctica de reclamaciones injustas

Considere el propietario de una pequeña empresa que asegura el edificio de su empresa y los bienes personales de su empresa bajo una póliza de propiedad comercial. Desafortunadamente, se produjo un incendio en el edificio que causó daños a la propiedad por valor de 100.000 dólares. La compañía de seguros retrasa el pago, dejando al propietario del negocio incapaz de recuperar ningún daño. La compañía de seguros sigue utilizando tácticas dilatorias para evitar el pago. Por ejemplo, un representante de reclamaciones se “olvida” constantemente de enviar formularios de reclamación. Además, el ajustador dice que necesita otra prueba de pérdida, pero el propietario de la pequeña empresa ya ha presentado prueba de pérdida dos veces. Estos son exactamente los tipos de situaciones que las leyes sobre reclamaciones injustas están diseñadas para prevenir.

Otros ejemplos de prácticas de reclamaciones desleales

• Tergiversación de hechos relevantes o declaraciones de políticas. Por ejemplo, su póliza de propiedad comercial establece que la cobertura del Reglamento de construcción está incluida, pero su aseguradora insiste en que esta cobertura está excluida.
• Realizar cambios materiales en la aplicación sin su consentimiento y luego resolver un reclamo basado en ese cambio. Por ejemplo, solicitó un límite de $50,000 en su solicitud para cubrir cortes de servicios públicos, pero su aseguradora redujo el límite a $10,000 sin avisarle. Luego, la aseguradora se niega a pagar más de 10.000 dólares por la pérdida.
• Resolver reclamaciones por menos de lo que razonablemente esperaría basado en el anuncio escrito que recibió. Por ejemplo, el anuncio anuncia un límite de 50.000 dólares por daños por inundaciones. Sin embargo, el anuncio no menciona en ninguna parte que dicha cobertura sólo está disponible si el asegurado paga una prima adicional por encima del monto indicado en el anuncio.