Seguro médico colectivo: qué es, cómo funciona, beneficios

¿Qué es un plan de salud grupal?

Los planes de seguro médico grupal brindan cobertura a un grupo de participantes, generalmente formado por empleados de una empresa o miembros de una organización. Los miembros de un grupo de seguro médico generalmente reciben cobertura a un precio reducido porque el riesgo de la aseguradora se distribuye entre el grupo de asegurados. Hay planes similares tanto en Estados Unidos como en Canadá.

Cómo funciona el seguro médico grupal

Las empresas y organizaciones compran planes de seguro médico grupal y luego los ofrecen a sus miembros o empleados. Los planes solo se pueden comprar por grupos, lo que significa que las personas no pueden comprar cobertura bajo estos planes. Los planes normalmente requieren al menos un 70% de participación para que sean válidos. Debido a las muchas diferencias (aseguradoras, tipos de planes, costos y términos), no hay dos planes iguales.

Una vez que una organización selecciona un plan, los miembros del grupo tienen la oportunidad de aceptar o rechazar la cobertura. En algunas regiones, los planes pueden ser escalonados, donde las personas aseguradas tienen la opción de obtener cobertura básica o cobertura extendida con beneficios adicionales. Las primas se distribuyen entre la organización y sus miembros según el plan. El seguro médico también puede extenderse a familiares directos y/u otros dependientes de miembros del grupo por un costo adicional.

El costo del seguro médico grupal suele ser mucho más bajo que el de los planes individuales porque el riesgo se distribuye entre más personas. En pocas palabras, este tipo de seguro es más económico y accesible que los planes individuales disponibles en el mercado porque más personas compran este plan.

Historia del seguro médico grupal

El ejemplo más antiguo conocido de seguro médico grupal se remonta a 1798, cuando el Congreso estableció el Hospital del Cuerpo de Marines de los Estados Unidos para marineros de la Armada. La participación era obligatoria, con deducciones de los salarios. Otros ejemplos incluyen las industrias minera, forestal y ferroviaria de finales del siglo XIX, que estaban interesadas en garantizar la salud de sus trabajadores.

A Montgomery Ward se le atribuye la creación de la primera póliza de seguro médico grupal del país en 1910. Esta política no reembolsaba a los trabajadores los gastos médicos, pero proporcionaba pagos en efectivo a los trabajadores equivalentes a la mitad de su salario en caso de lesión o enfermedad.

El movimiento político progresista de principios del siglo XX dio lugar a varias propuestas para establecer un seguro médico nacional obligatorio. Sin embargo, estas propuestas no pudieron resistir la oposición de los médicos que se oponían a una estructura de pago uniforme; grupos laborales que sintieron que su poder se vería debilitado; y compañías de seguros que temían ataques a sus negocios.

El seguro médico grupal patrocinado por los empleadores creció rápidamente en la década de 1940 como una forma para que los empleadores eludieran los controles salariales establecidos durante la Segunda Guerra Mundial. En 1943, la Junta Laboral de Guerra introdujo un límite salarial, pero no incluyó las primas de seguro. Así, los empleadores podrían ofrecer seguros médicos para atraer y retener trabajadores, lo que llevaría a triplicar la cobertura del seguro médico al final de la guerra.

Pero esto no ha logrado satisfacer las necesidades de los jubilados y otros adultos que no trabajan. Los esfuerzos del gobierno federal para brindar cobertura a estos grupos llevaron a las Enmiendas al Seguro Social de 1965, que sentaron las bases para los programas Medicare y Medicaid.

Beneficios de un plan de seguro médico grupal

El principal beneficio de un plan grupal es que distribuye el riesgo entre los asegurados. Esto beneficia a los miembros del grupo porque las primas siguen siendo bajas y las aseguradoras pueden gestionar mejor el riesgo cuando tienen una idea más clara de a quién cubren. Las aseguradoras pueden ejercer un control aún mayor sobre los costos a través de organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), en las que los proveedores de atención médica contratan a las aseguradoras para brindar atención médica a los miembros.

El modelo HMO tiende a mantener los costos bajos al limitar la flexibilidad de la atención brindada a los individuos. Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) ofrecen a los pacientes más opciones de médicos y un acceso más fácil a especialistas, pero normalmente cobran primas más altas que las HMO.

La gran mayoría de los planes de seguro médico grupales son planes de beneficios patrocinados por el empleador. Sin embargo, es posible adquirir un seguro grupal a través de una asociación u otras organizaciones. Ejemplos de dichos planes incluyen los ofrecidos por la Asociación Estadounidense de Jubilados (AARP), el Sindicato de Profesionales Autónomos y clubes de membresía mayoristas.

Opciones de seguro para personas sin seguro

No todo el mundo está cubierto por un plan de seguro médico grupal. Durante muchas décadas, estas personas sin seguro se vieron obligadas a soportar ellos mismos el coste de la atención médica. Pero eso ha cambiado.

Los planes de salud patrocinados por el gobierno son una opción para quienes quedan fuera del seguro médico grupal patrocinado por el empleador. La Ley de Atención Médica Asequible (ACA), aprobada en 2010, creó un mercado de seguros médicos que brinda cobertura a 16,3 millones de personas a partir de la temporada de inscripción abierta 2022-2023.

Después de que se aprobó la ACA, los contribuyentes tuvieron que demostrar que tenían seguro médico o calificaban para una exención, o tuvieron que pagar una multa llamada “pago de responsabilidad compartida”. Este pago requerido se eliminó con la aprobación de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos, a partir del año fiscal 2019.

Ejemplo de seguro médico grupal

United Healthcare, una división de UnitedHealth Group (UHC), es una de las compañías de seguros médicos más grandes del país. Ofrece una amplia gama de opciones de seguros médicos grupales para todo tipo de empresas. Incluya planes médicos y de especialidad, así como planes adicionales como dental, oftalmológico y de farmacia.

United Healthcare ofrece planes a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP, por sus siglas en inglés) patrocinado por el gobierno federal, una disposición de la Ley de Atención Médica Asequible. La mayoría de los estados exigen que los empleadores tengan 50 o menos empleados a tiempo completo, aunque algunos estados permiten hasta 100 empleados. Las empresas que pagan al menos el 50% de la prima del seguro son elegibles para un crédito fiscal del 50%.

Las medianas empresas con entre 51 y 2999 empleados tienen una variedad de opciones disponibles, incluidos paquetes de servicios. Las grandes empresas con 3000 o más empleados califican como cuentas nacionales, que ofrecen más servicios y características de atención médica, incluida la capacidad de personalizar las ofertas de planes.

¿Qué es un plan de salud grupal?

Los planes de salud grupales son planes patrocinados por un empleador o grupo que brindan atención médica a los miembros y sus familias. El tipo más común de plan de seguro médico grupal es el seguro médico grupal, que es un seguro médico que cubre a los miembros, como empleados de una empresa o miembros de una organización.

¿Qué es una Cooperativa de Salud Grupal?

Una cooperativa de salud grupal, también conocida como mutua de seguros, es un plan de seguro médico propiedad de sus miembros asegurados. El seguro se ofrece a un precio con descuento y lo que reciben de los miembros se basa en las reclamaciones pagadas. El costo de la atención médica se comparte entre toda la población asegurada.

¿Cuántos empleados necesita para calificar para un seguro médico grupal?

Muchas aseguradoras de salud grupales ofrecen planes a empresas con uno o más empleados. Sin embargo, el tipo de planes disponibles puede variar según el tamaño de la empresa. Por ejemplo, United Healthcare ofrece una variedad de planes para pequeñas empresas con entre 1 y 50 empleados, medianas empresas con entre 51 y 2999 empleados y grandes empleadores con 3000 o más empleados.

¿Cuáles son los beneficios del seguro médico grupal?

Los planes de seguro médico grupal ofrecen seguro médico a miembros de una organización o empleados de una empresa. También pueden proporcionar planes de seguro médico adicionales, como servicios dentales, oftalmológicos y farmacéuticos, por separado o en combinación. El riesgo se distribuye entre la población asegurada, lo que permite a la aseguradora cobrar primas bajas. Además, los miembros se benefician de un seguro de bajo costo que los protege de costos inesperados asociados con eventos médicos.

¿Cuánto cuesta el seguro médico grupal?

La póliza de seguro médico grupal promedio cuesta aproximadamente $7,400 por año por persona, y el empleado paga el 17% de la prima. Para la cobertura familiar, el costo promedio fue de aproximadamente $21,000 por año, y el empleado pagaba el 27% de la prima.

Línea de fondo

Los planes de seguro médico grupales son uno de los tipos de planes de seguro médico más asequibles. Debido a que el riesgo es compartido entre los asegurados, las primas son significativamente más bajas que las de los planes de seguro médico individuales tradicionales. Esto es posible porque la aseguradora asume menos riesgos a medida que más personas participan en el plan. Para los empleados que normalmente no pueden permitirse un seguro médico individual, este es un beneficio atractivo.