Valor actuarial: qué es y cómo funciona

¿Qué es el valor actuarial?

El valor actuarial es el porcentaje del costo promedio total de los beneficios cubiertos que pagará un plan de salud según la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA).

La reforma sanitaria estadounidense aprobada el 23 de marzo de 2010, también conocida como «Obamacare», estableció planes de seguro de salud disponibles en el mercado de seguros de salud, que se dividen en cuatro niveles «metales» -bronce, plata, oro y platino- basados ​​en valores actuariales. Por ejemplo, los planes Bronce cubren en promedio el 60% de los costos médicos de los beneficios cubiertos. Los planes Silver pagan el 70%, los planes Gold pagan el 80% y los planes Platinum pagan el 90%.

Comprender el valor actuarial

Por defecto, el valor actuarial representa el interés correspondiente que pagarán los asegurados individuales. Por ejemplo, si un plan Bronce cubre (en promedio) el 60% de los gastos médicos cubiertos, los asegurados Bronce serán responsables (en promedio) del 40% restante de los gastos, excluyendo las primas que no están incluidas en el cálculo.

El valor actuarial es el promedio de toda la población cubierta por el plan. Pero el porcentaje que pague tal o cual persona estará por todos lados. Entonces, si, como la mayoría de las personas, solo utilizas tu seguro médico para pequeños gastos (como chequeos, pruebas, recetas, etc.), entonces el porcentaje de gastos médicos que paga tu plan será mucho menor al 60% y casi. todo saldrá de deducibles y recargos. Sin embargo, si usted es una de las pocas personas que tiene gastos médicos importantes en un año determinado, entonces su plan de seguro de nivel bronce cubrirá mucho más del 60% del costo.

Los valores actuariales determinan las condiciones de reparto de costos entre los proveedores de seguros médicos y los asegurados. Este es sólo un aspecto de los planes de seguro médico. A diferencia de los nombres de los niveles, los valores actuariales no reflejan la calidad de estos planes, lo que significa que no asignan una calificación a la calidad de la atención brindada ni a la amplitud de la red cubierta por los proveedores de estos planes. Por tanto, corresponde al consumidor investigar y elegir la opción que mejor se adapte a él.

Ejemplos: Cómo se relacionan los valores actuariales con la Ley de Atención Médica Asequible

Los planes de seguro médico, independientemente de su valor actuarial, tienen distintos niveles de deducible, copago y coseguro que afectan la prima mensual y cómo (e incluso cuándo) una persona pagará la atención médica. Los planes de seguro médico pueden variar ampliamente, incluso al mismo nivel actuarial.

Por ejemplo, el Plan Bronce A puede ofrecer un deducible de $5,500 y un coseguro del 0% por una prima mensual de $250, mientras que el Plan Bronce B ofrece un deducible de $2,700 con un coseguro del 50% por una prima mensual de $300 dólares estadounidenses. Una persona con el Plan Bronce A gastará más dinero para alcanzar el deducible, pero después de eso, no pagará nada (0 por ciento de coseguro) por los gastos médicos cubiertos. Por otro lado, una persona con el Plan Bronce B pagará menos para llegar al punto en que el coseguro entre en vigor, pero una vez que lo haga, será responsable de la mitad (50% del coseguro) de los gastos médicos cubiertos.