Definicion de Fraude a Medicare y Medicaid: significado y ejemplos
Fraude a Medicare y Medicaid: significado y ejemplos
¿Qué es el fraude a Medicare y Medicaid?
El fraude a Medicare y Medicaid se refiere a prácticas ilegales diseñadas para obtener pagos injustamente altos de programas de atención médica financiados por el gobierno. El fraude implica engaño con la intención de obtener ganancias ilegales o poco éticas a expensas de otra persona, en este caso para obtener ganancias ilegales de programas de atención médica patrocinados por el gobierno.
Resultados clave
- El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes y otras personas que se hacen pasar por una de estas partes.
- Medicare y Medicaid son programas gubernamentales destinados a brindar atención médica asequible a determinadas poblaciones.
- Los ejemplos comunes de fraude a Medicare o Medicaid incluyen facturar por servicios no brindados, realizar pruebas innecesarias y reclamar beneficios cuando no tiene derecho a ellos.
- Las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) operan en 49 estados y el Distrito de Columbia, brindando investigación y supervisión relacionada con posibles fraudes.
- En conjunto, Medicare y el fraude a Medicare cuestan a los contribuyentes más de $146.5 mil millones al año.
Comprender el fraude a Medicare y Medicaid
El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes o participantes del programa, o por partes externas que puedan pretender ser una de estas partes.
Existen muchos tipos de fraude a Medicare y Medicaid. Los ejemplos comunes incluyen:
- Facturación de servicios que no se prestaron en forma de facturación y recodificación fantasma.
- Realizar pruebas innecesarias o realizar derivaciones innecesarias, lo que se conoce como ping pong.
- Cobrar por separado servicios que normalmente se cobrarían a una tarifa combinada, lo que se conoce como desagregación.
- Abuso o maltrato a los pacientes.
- Proporcionar beneficios a los que los pacientes o miembros que los reciben no tienen derecho, mediante fraude o engaño, o declarando erróneamente activos, ingresos u otra información financiera.
- Interponer reclamaciones de indemnización a las que el demandante no tiene derecho legalmente.
- Robar identidad para obtener servicios haciéndose pasar por alguien con derecho a recibir servicios.
Más de 60 mil millones de dólares
El fraude al Medicare cuesta a los contribuyentes estadounidenses más de 60 mil millones de dólares al año, según datos del gobierno.
Desafíos del fraude a Medicare y Medicaid
El fraude a Medicare y Medicaid es una pérdida de miles de millones de dólares para un sistema que ya es costoso. Los departamentos que supervisan estos programas tienen empleados de tiempo completo encargados de monitorear las actividades en busca de signos de fraude. Además, existen auditores externos que se encargan de verificar la estructura de los siniestros sospechosos.
Estas organizaciones que brindan investigación y supervisión de posibles fraudes incluyen las Unidades de Control de Fraudes de Medicaid (MFCU), que operan en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. La mayoría de las MFCU operan como parte de la Oficina del Fiscal General de ese estado y deben ser independientes y separadas de la oficina estatal de Medicaid.
En un esfuerzo por prevenir el fraude relacionado con el robo de identidad, Medicare implementó un nuevo programa en la primavera de 2018. A partir de abril de 2018, los miembros de Medicare comenzaron a recibir nuevas tarjetas de identificación que muestran el número de Medicare del miembro en lugar del número de Seguro Social del miembro. .
La detección y prevención del fraude es una prioridad importante para las personas y los departamentos que supervisan estos importantes programas. Los fondos desperdiciados por fraude y otras actividades ilegales son recursos que pueden usarse para apoyar a los miembros que realmente necesitan ayuda.
86.500 millones de dólares
Se estima que el fraude a Medicaid es incluso mayor que el fraude a Medicare, y les costó a los contribuyentes un estimado de $86.5 mil millones en 2020.
Ley CARES de 2020
El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump promulgó un paquete de estímulo de emergencia para el coronavirus de 2 billones de dólares llamado CARES (Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica contra el Coronavirus). Esto amplía la capacidad de Medicare para cubrir tratamientos y servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también:
- Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
- Aprueba la certificación de Medicare para servicios de atención médica domiciliaria brindados por asistentes médicos, enfermeras practicantes y enfermeras especialistas certificadas.
- Aumenta los pagos de Medicare por estadías hospitalarias y equipos médicos duraderos por COVID-19.
Con respecto a Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no amplían Medicaid pueden usar Medicaid para cubrir servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que habrían sido elegibles para Medicaid si el estado hubiera optado por expandirse. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para recibir cobertura bajo esta opción estatal.
Ejemplos de fraude a Medicare y Medicaid
Cobrar al gobierno por medicamentos, procedimientos o pruebas médicamente innecesarios con el fin de obtener ganancias es un ejemplo de fraude en la atención médica. Por ejemplo, en 2022, un hombre de Florida que poseía y operaba varias plataformas de telesalud fue sentenciado a 14 años de prisión por fraude que le costó a Medicare más de 20 millones de dólares. Vendió y recetó pruebas genéticas médicamente innecesarias a beneficiarios de Medicare a cambio de comisiones ilícitas y sobornos. El demandado sabía que los laboratorios genéticos participantes facturarían a Medicare por artículos y servicios médicamente innecesarios.
Otra estafa es hacerse pasar por un proveedor autorizado. Por ejemplo, en 2022, una mujer de Texas fue acusada de utilizar el número de proveedor de atención médica de su exmarido para presentar reclamaciones fraudulentas a Medicaid por servicios de asesoramiento que nunca se prestaron, y recibió más de 600.000 dólares en reclamaciones fraudulentas.
¿Cómo se denuncia el fraude a Medicare o Medicaid?
Si es testigo o sospecha de un fraude a Medicare o Medicaid, le recomendamos que lo informe, lo que puede hacerse de forma anónima. Debe llamar a la línea de ayuda del gobierno federal al 1-800-HHS-TIPS o en línea aquí. Los gobiernos estatales a menudo también tienen sus propias líneas de ayuda contra el fraude en Medicaid.
¿Quién investiga el fraude a Medicaid?
Las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) estatales investigan y procesan el fraude contra los proveedores de Medicaid y el abuso o negligencia de los residentes en los centros de atención médica.
¿Cuáles son las sanciones por fraude a Medicare y Medicaid?
Dependiendo de la gravedad del caso, los condenados por fraude a Medicare o Medicaid pueden enfrentar penas de cárcel y multas. También puede perder su derecho a recibir beneficios futuros. Los profesionales de la salud pueden enfrentarse a sanciones adicionales, como la suspensión de su licencia médica.
Línea de fondo
El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes y otras personas que se hacen pasar por una de estas partes. El fraude a Medicare o Medicaid puede incluir la facturación de servicios que no se proporcionaron, la realización de pruebas innecesarias y la recepción de beneficios cuando no tiene derecho a ellos. En conjunto, Medicare y el fraude a Medicare cuestan a los contribuyentes más de $146.5 mil millones al año.
Las Unidades de Control de Fraude a Medicaid (MFCU) son responsables de investigar el fraude a Medicare y Medicaid. Operan en 49 estados y el Distrito de Columbia, brindando investigaciones y supervisión relacionadas con posibles fraudes.
Preguntas Frecuentes
Incluye tres preguntas frecuentes sobre el contenido dando sus respuestas. Utiliza muchas negritas utilizando HTML tag ¿Qué es el fraude a Medicare y Medicaid? El fraude a Medicare y Medicaid se refiere a prácticas ilegales diseñadas para obtener pagos injustamente altos de programas de atención médica financiados por el gobierno. El fraude implica engaño con la intención de obtener ganancias ilegales o poco éticas a expensas de otra persona, en este caso para obtener ganancias ilegales de programas de atención médica patrocinados por el gobierno. Resultados clave El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes y otras personas que se hacen pasar por una de estas partes.Medicare y Medicaid son programas gubernamentales destinados a brindar atención médica asequible a determinadas poblaciones.Los ejemplos comunes de fraude a Medicare o Medicaid incluyen facturar por servicios no brindados, realizar pruebas innecesarias y reclamar beneficios cuando no tiene derecho a ellos.Las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) operan en 49 estados y el Distrito de Columbia, brindando investigación y supervisión relacionada con posibles fraudes.En conjunto, Medicare y el fraude a Medicare cuestan a los contribuyentes más de $146.5 mil millones al año. Comprender el fraude a Medicare y Medicaid El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes o participantes del programa, o por partes externas que puedan pretender ser una de estas partes. Existen muchos tipos de fraude a Medicare y Medicaid. Los ejemplos comunes incluyen: Facturación de servicios que no se prestaron en forma de facturación y recodificación fantasma.Realizar pruebas innecesarias o realizar derivaciones innecesarias, lo que se conoce como ping pong.Cobrar por separado servicios que normalmente se cobrarían a una tarifa combinada, lo que se conoce como desagregación.Abuso o maltrato a los pacientes.Proporcionar beneficios a los que los pacientes o miembros que los reciben no tienen derecho, mediante fraude o engaño, o declarando erróneamente activos, ingresos u otra información financiera.Interponer reclamaciones de indemnización a las que el demandante no tiene derecho legalmente.Robar identidad para obtener servicios haciéndose pasar por alguien con derecho a recibir servicios. Más de 60 mil millones de dólares El fraude al Medicare cuesta a los contribuyentes estadounidenses más de 60 mil millones de dólares al año, según datos del gobierno. Desafíos del fraude a Medicare y Medicaid El fraude a Medicare y Medicaid es una pérdida de miles de millones de dólares para un sistema que ya es costoso. Los departamentos que supervisan estos programas tienen empleados de tiempo completo encargados de monitorear las actividades en busca de signos de fraude. Además, existen auditores externos que se encargan de verificar la estructura de los siniestros sospechosos. Estas organizaciones que brindan investigación y supervisión de posibles fraudes incluyen las Unidades de Control de Fraudes de Medicaid (MFCU), que operan en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. La mayoría de las MFCU operan como parte de la Oficina del Fiscal General de ese estado y deben ser independientes y separadas de la oficina estatal de Medicaid. En un esfuerzo por prevenir el fraude relacionado con el robo de identidad, Medicare implementó un nuevo programa en la primavera de 2018. A partir de abril de 2018, los miembros de Medicare comenzaron a recibir nuevas tarjetas de identificación que muestran el número de Medicare del miembro en lugar del número de Seguro Social del miembro. . La detección y prevención del fraude es una prioridad importante para las personas y los departamentos que supervisan estos importantes programas. Los fondos desperdiciados por fraude y otras actividades ilegales son recursos que pueden usarse para apoyar a los miembros que realmente necesitan ayuda. 86.500 millones de dólares Se estima que el fraude a Medicaid es incluso mayor que el fraude a Medicare, y les costó a los contribuyentes un estimado de $86.5 mil millones en 2020. Ley CARES de 2020 El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump promulgó un paquete de estímulo de emergencia para el coronavirus de 2 billones de dólares llamado CARES (Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica contra el Coronavirus). Esto amplía la capacidad de Medicare para cubrir tratamientos y servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también: Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.Aprueba la certificación de Medicare para servicios de atención médica domiciliaria brindados por asistentes médicos, enfermeras practicantes y enfermeras especialistas certificadas.Aumenta los pagos de Medicare por estadías hospitalarias y equipos médicos duraderos por COVID-19. Con respecto a Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados que no amplían Medicaid pueden usar Medicaid para cubrir servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que habrían sido elegibles para Medicaid si el estado hubiera optado por expandirse. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para recibir cobertura bajo esta opción estatal. Ejemplos de fraude a Medicare y Medicaid Cobrar al gobierno por medicamentos, procedimientos o pruebas médicamente innecesarios con el fin de obtener ganancias es un ejemplo de fraude en la atención médica. Por ejemplo, en 2022, un hombre de Florida que poseía y operaba varias plataformas de telesalud fue sentenciado a 14 años de prisión por fraude que le costó a Medicare más de 20 millones de dólares. Vendió y recetó pruebas genéticas médicamente innecesarias a beneficiarios de Medicare a cambio de comisiones ilícitas y sobornos. El demandado sabía que los laboratorios genéticos participantes facturarían a Medicare por artículos y servicios médicamente innecesarios. Otra estafa es hacerse pasar por un proveedor autorizado. Por ejemplo, en 2022, una mujer de Texas fue acusada de utilizar el número de proveedor de atención médica de su exmarido para presentar reclamaciones fraudulentas a Medicaid por servicios de asesoramiento que nunca se prestaron, y recibió más de 600.000 dólares en reclamaciones fraudulentas. ¿Cómo se denuncia el fraude a Medicare o Medicaid? Si es testigo o sospecha de un fraude a Medicare o Medicaid, le recomendamos que lo informe, lo que puede hacerse de forma anónima. Debe llamar a la línea de ayuda del gobierno federal al 1-800-HHS-TIPS o en línea aquí. Los gobiernos estatales a menudo también tienen sus propias líneas de ayuda contra el fraude en Medicaid. ¿Quién investiga el fraude a Medicaid? Las Unidades de Control de Fraude de Medicaid (MFCU) estatales investigan y procesan el fraude contra los proveedores de Medicaid y el abuso o negligencia de los residentes en los centros de atención médica. ¿Cuáles son las sanciones por fraude a Medicare y Medicaid? Dependiendo de la gravedad del caso, los condenados por fraude a Medicare o Medicaid pueden enfrentar penas de cárcel y multas. También puede perder su derecho a recibir beneficios futuros. Los profesionales de la salud pueden enfrentarse a sanciones adicionales, como la suspensión de su licencia médica. Línea de fondo El fraude en los programas de Medicare y Medicaid puede ser perpetrado por proveedores de atención médica, centros de atención médica, pacientes y otras personas que se hacen pasar por una de estas partes. El fraude a Medicare o Medicaid puede incluir la facturación de servicios que no se proporcionaron, la realización de pruebas innecesarias y la recepción de beneficios cuando no tiene derecho a ellos. En conjunto, Medicare y el fraude a Medicare cuestan a los contribuyentes más de $146.5 mil millones al año. Las Unidades de Control de Fraude a Medicaid (MFCU) son responsables de investigar el fraude a Medicare y Medicaid. Operan en 49 estados y el Distrito de Columbia, brindando investigaciones y supervisión relacionadas con posibles fraudes.
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