Determinación de exclusión de beneficios

¿Qué es una excepción a los beneficios?

Una exclusión de beneficios es una cláusula en los contratos de seguro que elimina la responsabilidad del asegurador de pagar las reclamaciones de compensación laboral. Específicamente, esta cláusula protege a la aseguradora del pago de beneficios que de otro modo podrían pagarse desde una fuente alternativa, como el plan de pensiones de un empleador.

Cómo funcionan las excepciones de beneficios

Las empresas suelen adquirir seguros para protegerse contra pérdidas raras pero potencialmente catastróficas, como las causadas por fenómenos meteorológicos extremos o litigios costosos. Sin embargo, la mayoría de las aseguradoras no aseguran riesgos que sean un aspecto normal o predecible de las prácticas comerciales de una empresa, como el riesgo de pérdida debido al aumento de costos o salarios.

Estos tipos de riesgos se conocen colectivamente como “riesgos comerciales” e incluyen el riesgo de que los empleados puedan presentar reclamos contra la empresa por ciertos beneficios que se les deben como resultado de su empleo. Un ejemplo típico son las pensiones de los empleados, que pueden resultar muy costosas para el empleador. Debido a que estos costos pueden considerarse una parte predecible de las actividades comerciales, la mayoría de las aseguradoras consideran que dichos pagos son un riesgo comercial. En consecuencia, se excluirían de tener que cubrir estos beneficios agregando una cláusula de exclusión de beneficios a sus contratos de seguro.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que, en algunos casos, un tribunal puede exigir que una aseguradora cubra los costos del pago de beneficios incluso si su contrato incluía una exclusión de beneficios. Esto podría suceder si la empresa en cuestión tomó precauciones razonables para resolver el reclamo por sí misma pero, aun así, no lo hizo. Por ejemplo, si el plan de pensiones de una empresa se vuelve insolvente a pesar de que la empresa ha realizado contribuciones regulares y razonables al plan, un tribunal puede decidir responsabilizar a la aseguradora de cubrir cualquier déficit. Desde la perspectiva de una aseguradora, este riesgo legal potencial debe tenerse en cuenta al decidir qué nivel de primas cobrar para protegerse contra este riesgo.

Un ejemplo real de exclusión de prestaciones pagadas

Emma es propietaria de una mediana empresa con varias decenas de empleados. A lo largo de los años, ha realizado esfuerzos activos para aumentar los salarios y los beneficios de jubilación de sus empleados realizando contribuciones periódicas al plan de pensiones de los empleados de su empresa.

Desafortunadamente, muchos de los empleados más antiguos de Emma se jubilaron poco antes de la gran crisis financiera. Como resultado, los fondos de pensiones que estaban invertidos en acciones y otros activos financieros cayeron repentina y abruptamente. A pesar de los mejores esfuerzos para financiar adecuadamente el plan, Emma ahora se vio incapaz de proporcionar los beneficios de pensión de los que habían dependido sus empleados recientemente jubilados, algunos de los cuales demandaron a la empresa.

En el tribunal, la aseguradora de Emma argumentó que debido a la cláusula de exclusión de beneficios de su contrato, no eran responsables de cubrir los pagos de beneficios impagos. Sin embargo, para sorpresa de Emma, ​​el tribunal falló en contra de su aseguradora, afirmando que debido a que el plan de pensiones de la empresa se había vuelto insolvente a pesar de los esfuerzos razonables de la dirección de la empresa, la aseguradora tendría que satisfacer la parte no financiada de las reclamaciones presentadas por los empleados de Emma.